【临床表现】
1.突发性右上腹持续性绞痛向右肩胛下区放射伴有恶心呕吐
2.发冷发热纳差腹胀
3.10%病人可有轻度黄疸
4.过去曾有类似病史脂餐饮食易诱发胆囊结石引起者夜间发病为一特点
5.右上腹肌紧张压痛或反跳痛莫菲(Murphy)征阳性30%-50%病人可触及肿大胆囊有压痛
【诊断】
对有右上腹突发性疼痛并向右肩背部放射伴有发热恶心呕吐体检右上腹压痛和肌卫Murphy征阳性白细胞计数增高B超示胆囊壁水肿即可确诊为本病如以往有胆绞痛病史则诊断更可肯定
需要指出的是15%～20%的病例其临床表现较轻或症状发生后随即有所缓解但实际病情仍在进展时可增加诊断上的困难
十二指肠引流试验对急性胆囊炎的诊断帮助不大反而会促使胆囊收缩而加重腹痛引起胆石嵌顿故在病程急性期十二指肠引流应视为禁忌
1.急性气肿性胆囊炎 这是一种特殊类型的胆囊炎主要是厌氧菌群中以产气荚膜梭菌造成的感染往往合并链球菌大肠埃希杆菌等造成混合感染细菌感染的主要原因是由于急性胆囊炎发展到一定程度胆囊内积脓胆囊壁缺血坏死这不仅造成组织内氧分压降低厌氧菌易于滋生而且各种细菌不断产生气体继而向胆囊周围扩散近年来国内外学者认为胆囊内脓性胆汁刺激胆囊黏膜释放溶菌体酶造成胆囊黏膜进一步受损的炎症反应同时磷酸酯酶A也可促进胆汁中的卵磷脂转化为溶血卵磷脂促进黏膜溶血出血
病人的临床表现类似于急性重症胆管炎有时病人可出现黄疸和黑便黄疸主要是由于肿大的胆囊或结石压迫胆管所致病人多数出现明显的腹胀如果合并胆囊穿孔可出现胆汁性腹膜炎征象严重时可引起多脏器功能障碍综合征
急性气肿性胆囊炎在腹部X线片上发病24～48h后可见胆囊壁增厚并积气随着病情的恶化可扩散至胆囊周围组织如果胆囊坏死穿孔则可出现膈下游离气体与腹腔积液在X线征象中应注意与胆囊肠道内瘘时胆囊积气相鉴别B超检查可见胆囊壁与胆囊腔内积气和急性胆囊炎超声征象由于该病的病死率较高病变发展迅速早期即可出现胆囊坏疽和穿孔故应及早行胆囊切除术或胆囊造痿术并进行腹腔引流
2.胆囊穿孔 急性胆囊炎穿孔可以有多种临床表现：
①胆汁进入腹腔引起胆汁性腹膜炎;
②继发肝脓肿形成;
③与周围组织粘连最终形成胆囊周围脓肿;
④与邻近组织器官形成内瘘如胆囊胃瘘胆囊十二指肠或结肠瘘等在这其中以胆囊周围脓肿最为多见其次为胆汁性腹膜炎引起胆囊穿孔的病因较为复杂主要原因为胆囊壁血循环障碍胆囊坏疽其穿孔的发生时间受胆囊内压力上升的速度胆囊壁厚度及纤维化程度胆囊的可膨胀性胆石的机械性压迫作用胆囊与周围组织的粘连程度等多种因素影响由于胆囊穿孔一旦发生并发症较多且具有一定的病死率因此主张积极手术治疗
3.胆囊内瘘 胆囊内瘘主要以胆囊炎胆石病为主要临床表现出现由于瘘的部位不同具有不同的临床表现最多见的为胆囊胃肠道瘘少数是胆囊与肾盂膀胱卵巢或子宫形成内瘘临床上比较常见胆囊与胃十二指肠结肠及胆总管形成的内瘘形成内瘘后其主要临床表现是反复发作的胆系感染及反流性急性胆囊炎胆囊结石经十二指肠瘘口排出后可发生十二指肠梗阻若运行到小肠可引起小肠下端的机械性梗阻临床称之为胆结石性肠梗阻而胆囊结肠瘘的病人常表现为脂肪泻低钠血症营养不良等综合国内外文献胆囊炎病人具有以下临床表现时应考虑胆囊内瘘的可能：
①突然胆绞痛发作并有发热寒战黄疸出现自行或经消炎处理后症状缓解
②长期腹泻尤以进食油腻食物后为甚
③呃逆呕吐胆汁
④胆道出血
⑤出现肠梗阻
B超对胆石诊断率较高但难以发现内瘘CT检查在口服造影剂后扫描若见到胆囊呈现与肠道等密度的高密度影则诊断成立钡餐造影及X线腹部平片是诊断胆囊内瘘重要而又切实可行的临床手段前者可直接诊断胆囊胃肠道瘘后者可看到胆囊或胆管内有气体充盈个别可见到肠道内的结石阴影但应排除Oddi括约肌松弛气肿性胆囊炎胆管炎胆肠吻合等因素PTC对胆道的显示较为清楚如发现造影剂以异常通道进入肠道即可作出诊断ERCP发现十二指肠内有异常开口并有胆汁溢出即可诊断证实
4.肝脓肿 多发生在紧邻胆囊床的肝V段极少数为肝脏其他部位脓肿发生原因可为急性化脓性胆囊炎胆囊外侵犯至肝组织随胆囊炎的缓解肝脓肿出现并加重亦可为急性胆囊炎穿孔侵入肝组织实质病人有高热寒战肝脏CT检查可见肝V段出现低密度和液性暗区
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杰出贡献之清胆汤 |
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