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| 手部常见损伤的治疗方法 |
| http://www.ksyfg.com 更新时间: 2010-2-27 9:54:11 关键字：类风湿治疗、如何治疗类风湿、类风湿并发症、类风湿关节炎 |
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一、手部护理
手部常见病症有类风湿关节炎、牛皮癣关节炎、系统性硬化、动脉硬化、腕管综合症、退变性关节疾病、过度使用综合症等。在日常生活和工作中需要对这些疾病的手进行特别护理，预防进一步损害或病情加重，特殊的关节保护技术和训练器材对处理手部疾患极为重要。
1、手硬皮病护理 患者需要用霜或油润滑手部，保持皮肤潮湿和柔软，防止皮肤干燥、皸裂和破裂。常用润滑剂有油和霜、矿物油、凡士林、矿油凝胶等。在风和寒冷气候，当手从事洗涤或暴露在阳光后，需要涂抹润滑剂，3~4次/日。每次冲洗手后，待手差不多干燥，涂抹润滑液保持皮肤潮湿，抹霜之后按摩皮肤能有效维持手部弹性结构，减少肿胀。如果患者属于干性皮肤，尤其手部，淋浴时多用肥皂，上床休息之前要求抹霜，戴松软手套，穿绒布睡衣。平时注意手部护理免受切割、擦伤及伤痕。表皮护理预防手指头倒刺。若出现倒刺，可以使用护肤霜或表皮清除液浸泡的棉签软化倒刺，但不能用锐器向后推手指倒刺。如果倒刺变大，要剪掉，不可撕拉。沿指头将指甲剪成圆弧形。在修剪和锉手指时不要伤及皮肤。
硬皮病的手不能紧抓小的物品、不易从事缝纫、手工编织及接触粘性粗糙纱线。避免针或钉刺伤手指，患者不能用受伤手指敲打字机、弹钢琴或吉它，以免进一步损伤手指。
2、手部雷诺氏病护理 防止受寒要求戴手套保护皮肤，也可使用电热手套。要避免手部过热和日灸。处理冷冻食物或从冰箱取冷食物时，要戴手套。裸手不能触及冰块，不能接触冷水。饮用水要温热，饮用热的或冷的饮料时使用隔温杯。在寒冷天气，旅行前预热坐车可避免手指发绀，尽量要穿宽松且保暖鞋袜。
日常清洗物品时要求患者戴橡胶手套，一是隔离手与过高水温；二是避免锐器引起切割伤。在火炉旁操作热的食物时，不要烫伤和烧伤皮肤。
3、腕管综合症（CTS）护理 CTS是正中神经在腕部受到压迫和刺激后引起的一组临床症候群。腕管容纳正中神经和9条指屈肌腱，腕部空间减少引起与正中神经压迫相关的症状。目前有许多方法能减少腕管内张力和压力。1、避免腕屈、伸：睡觉时使用腕支具，腕处中立位可预防腕屈和伸。2、矫正扁平掌：扁平掌能加重CTS的症状，因此患手尽量保持杯状。3、控制手的日常用力：擦洗、驾驶、搬运、握物时不要用力抓握；不能长时间抓握方向盘、画笔、钢笔、耙子、报纸或书等物品；手持物品时要频繁放松抓握的手。应避免针线和书写等捏动作，书写时选用体积较大的笔，要避免如敲钉、锤打及操作键盘的重复活动。
4、手部类风湿关节炎护理 类风湿关节炎患者不能耐受过大张力，推、拉及扭转动作使肌力减弱，产生畸形和关节疼痛。为了维持类风湿关节炎的活动范围，在活动范围内每个关节每天至少活动一次，这类关节不能过度使用。当关节疼痛或肿胀时，意味着关节有可能进一步受损。类风湿关节炎患者要试图将锻炼计划融进日常工作。患手不能握拳或紧捏物体。指朝拇指方向活动。
类风湿关节炎的关节不能长时间处于同一种姿势，在书写、驾驶或工作时，要求频繁放松手的抓握动作，手每次休息10~15min，工作节奏要平稳适中。要注意休息，避免发生疲劳及关节和肌肉酸痛。
二、制动与活动
软组织修复、骨折内外固定、关节脱位复位后，需要制动一段时间，以免修复组织断裂、骨折移位、关节再脱位。制动也有利于组织的愈合。但是，制动也会造成软组织的粘连和关节僵硬，给后期功能恢复带来困难。因此，要根据创伤和修复的具体情况掌握制动的时间和制动的范围。一般而言，肌腱缝接术后应制动3～4W，神经缝接术后若张力不大应制动3W，关节脱位复位应制动3W，骨折的制动要根据创伤程度、部位、内固定的情况等进行分析，以确定所需要最短制动时间和最小的制动范围。
当几种组织同时损伤，而制动时间发生矛盾时，不应只顾及一种组织的制动，而是要全面考虑，根据需要逐步改变制动的范围。例如前臂下段骨折合并神经肌腱损伤，手术后石膏托外固定，制动范围由肘下至指端。3~4W后神经、肌腱基本愈合，应该开始活动，但骨折仍需制动。在这种情况下，可以把制动范围改成由肘下至掌指关节，使手指可以早期进行主动或被动活动，骨折部位仍继续制动，待骨折愈合后，再去除石膏托，进行功能锻炼。为了照顾某部位或某种组织的早期活动，过小范围或过短时间的制动，或迁就某种愈合较慢组织，过大范围，过长时间制动都是错误的。
三、肿胀
手的血供来自手掌侧动脉，而血液回流经过手背侧静脉。手外伤和术后血循环受阻，常出现水肿。预防和治疗水肿是手功能康复的重要环节，上肢制动使促进手淋巴和血液循环的泵功能丧失,淋巴和静脉回流减少，最终导致慢性水肿。慢性水肿引起关节、肌肉、血管、神经纤维化乃至僵硬，并容易诱发组织感染。
1、预防 手外伤后早期纱布敷料轻柔压迫、绷带包绕轻度加压、早期冷敷和冰袋使用、手或上肢支具均能预防术后水肿。预防肿胀的主要方法有：
①抬高患肢 抬高患肢是预防肿胀的基本方法。要求远端比近端高，近端比心脏高。即手比肘高，肘比肩高，肩比心高。肘不能过度屈曲以免阻碍血液回流。但是抬高也可能造成缺血，故抬高程度一般在心脏水平以上10~20cm为宜，具体要视肢体的反应而定。如再植手指正常时，温暖而微红，动脉闭塞时则苍白发凉，此时宜将手置于心脏水平以下，静脉闭塞则蓝紫而低温，此时宜抬高患肢。
②主动运动 肌肉主动收缩具有泵作用，消除水肿最简单的办法是主动握拳，握拳必须用力，使指关节背侧的皮肤发白。不用力握拳而仅仅是摆动手指对消肿毫无益处，当支具或包扎妨碍关节活动时必须予以调整。主动运动应注重肩关节活动，因为“冻结肩”和肩手综合症是常见的手外伤并发症。一种实用的定量活动方法如下：双侧上肢同时用力握拳并上举过头，每小时重复25次以上，这极有利于预防反射性交感性营养不良。
患肢抬高和早期活动是控制水肿的有效措施，在肌腱转移、肌腱修复或神经修复早期，为了消除肿胀，术后肢体通常上抬3~5天，手放置时要避免牵拉吻合肌腱或神经。损伤修复后或骨折整复后，关节尽早在其ROM内活动，即使肌肉只能进行最小活动也可促进手或上肢淋巴回流。无论何种原因形成手肿胀都要指导患者保持手和上肢的抬高。
2、治疗
① 向心性按摩：按摩能减少充血，减轻水肿，上肢向心性（由远即近）按摩，促进水肿液运动，治疗水肿。
② 间歇性加压：既可用气囊，也可用硬性气室，压力至少4kPa ，即略高于毛细血管压，视病情和疗效逐渐增力，但不得超过舒张压。加压时间每次至少15min，最多2h，可以一日加压2~3次。加压时可以将患肢抬高30~45°以利回流。加压后可继续向心性按摩加强效果。
③ 绳索缠绕： 用弹性绳索缠绕各指，从指尖向近心端直至胀肿水平以上。缠绕完后抬起上肢5min,然后解除缠绕。此法的效果立即可见，但持续时间不长。可以每日重复2~4次直至出现持久的疗效。在缠绕的同时予以向心性按摩效果更好。
④ 弹性手套: 市售或用弹性绷带缝制,昼夜连续使用。应注意观察手的颜色、温度和麻木情况，防止压力过大。
⑤ 蜡浴：利用石蜡冷却后的包裹压力促进回流，减少肿胀。
⑥ 漩涡浴：兼有温热和机械作用。水温不宜过高，33~35℃为宜，可以在浴池中主动活动患手，或在每浸入水中3min后将手抬起过头并握拳1min。
⑦ 冷疗：有些患者对热疗反应好而有些患者用冷敷后也能消肿。
⑧ 支具 支具应用也能预防患肢肿胀，支具使手处于休息位，即腕伸12°~20°，指微屈，手内在肌和外在肌在休息位达到良好平衡和控制，且各指用敷料分开。休息位一个特殊例外是为了保护修复内在肌，支具使手处于内在阳性位置（即MP屈90°，IP伸展）。
对软组织损伤和反射性交感营养不良引起的水肿，在肢体无疼痛的情况下，用间断气动压力泵减压也能消肿。
3、水肿控制
影响功能恢复的两个最主要而又有相互关联的因素是肿胀与僵硬。损伤和术后常继发水肿，水肿引起的肿胀是创伤后必然出现的组织反应。应采取一切可能措施减少水肿发生，因为慢性水肿内富有蛋白质，它将在液体内形成胶原，引起慢性或永久性关节挛缩，导致关节僵硬。
四、过度使用综合症
过度使用综合症主要是因肌肉过度使用或误用引起疼痛。应当与肌腱炎、腱鞘炎或神经卡压综合症区别。长时间使用而得不到适当休息的肌肉经常出现疼痛。疼痛加剧肌肉紧张，引起肌腱的骨附着处、肌和腱移行处或肌肉本身肿胀。因此白天要让肌肉得到充分休息和放松。
如果出现严重过度使用综合症，患者只需要多次间歇休息并做短时间放松即可恢复活动，一旦症状减轻即可进行强化训练，通常支具能使过度使用区域放松。
为了预防进一步过度使用或累积性损伤，一是需要合适的工作环境，这是保证良好姿势及合适肢体位置的条件，也有利于减轻或消除颈、肩和上肢不适及紧张感，在任何时间良好姿势很重要；二是避免过度伸展或无保护过度振动、过度捏及紧握。过度腕屈及尺或桡偏能引起过度使用，因此要避免腕长时间反复屈曲，频繁连续牵伸及抓握，但要逐渐完成放松练习。工作时手工具及手套大小要适中，频繁短时间休息及短时间放松练习能消除紧张和疲劳，有利于防治过度使用综合症。
五、疼痛处理
疼痛是手康复过程中普遍存在的问题。术后、神经病变、关节炎、组织损伤均出现疼痛，然而对疼痛组织过度保护将导致手出现不协调运动模式。如果损伤区残留疼痛，首先必须解除疼痛，因为疼痛肢体不能活动和使用。疼痛缓解不能完全靠药物，麻醉药或镇痛药不会真正地缓解疼痛。减轻疼痛的方法有：
1、热疗 尽管热疗能够减轻疼痛，但使用不当会引起/加重水肿。冷暖浴温水使用以10min作为一个循环，凉水1min，温水4min，水温向下调节预防水肿。通常温水为43.7℃、凉水为18.3℃；漩涡浴温度35~37℃。在减轻疼痛同时，能预防或减少水肿形成。
2、按摩 按摩前热疗可用辐射热、热袋、超声和石蜡。热疗能减轻疼痛，促进放松。另外，在许多情况下热疗加剧水肿，因此使用时需谨慎。手部急性扭伤或损伤，使用冰按摩或冷疗能缓解疼痛。
3、TENS 主动运动前或进行中，经皮电刺激治疗能缓解阻止疼痛，这在疼痛、感觉过敏或交感传导引导疼痛方面特别适用， TENS缓解疼痛，取决于使用脉冲波形态、时间和频率。
4、支具 常用的止痛方法是使用矫形支具，支具可解除瘫痪肢体引起的重量拉力，从而缓解疼痛。
5、手术 上述方法无效即用手术对疼痛的控制也有帮助，如神经内、外解压等。
六、组织重建术后
手部重建术包括截肢、压碎、伤口或撕裂的骨骼、神经、血管及软组织的重建。手康复的挑战是损伤的各个系统和组织经协调治疗后使患者获得能够接受的美感及具有功能的肢体。开始康复治疗时间因组织种类而不同。在不同的治疗阶段有不同的治疗目标：
术后第1~2天，炎性期，治疗目的是在无并发症情况下，减轻疼痛和肿胀，促进组织愈合；
术后3天~3周，纤维形成或胶原沉着期，治疗目的是减轻肿胀，避免过度紧张，阻止炎症反应。此期伤口张力低，过度紧张将撕裂脆弱组织。按手术或损伤类型，开始初期要控制张力，减轻水肿，增加或维持关节及软组织活动：
术后3周~6周~9周~1年，疤痕成熟或重建期，治疗目的是软化疤痕、增加软组织及关节灵活性，进一步训练手部力量、灵巧性及功能性使用。
1、皮肤修复 皮肤伤口很快愈合，约7~10天拆线，移植物需要进一步保护，其愈合时间由移植物种类、大小或伤口决定。
皮肤或表浅组织与深部结构形成疤痕粘连严重限制活动范围，手背外伤即是如此。早期这一区域轻柔按摩能减少粘连，促进活动；伤口正确护理能控制水肿，患手所处位置及敷料的轻微挤压能预防进一步损伤。
2、血管修复 修复后至少需要2周保护，要预防动、静脉机能不全，不要紧缩绷带，肢体位置由再植术、游离皮瓣或重新血管形成的显微外科手术决定。这类病例不要抬高患肢，否则使血管吻合处紧张。
3、神经修复 修复后需要3~4周保护，为了促进吻合神经的疤痕形成，神经不能直接受压，不能处于过度牵拉位置，尽量避免神经损伤或术后过早运动对神经产生压迫或牵拉，神经愈合后轻柔运动能避免牵拉神经。脱敏治疗可防止严重感觉过敏。神经修复后感觉再学习一定要成为手康复的组成部分。
4、肌腱修复或移植 术后3~4周，一般具有足够张力承受轻柔主动活动，6~8周轻度抗阻。术后第2~3天轻度被动活动能预防刚修复肌腱粘连。肌腱血管分布及滑动能力或周围疤痕决定具体活动时间。
5、手骨折 愈合需要2~5周，骨折类型、固定方式及影像学愈合决定治疗过程。
6、再植术后 稳定的再植肢体、僵硬骨骼可开始早期治疗，损伤程度决定骨折的固定方式。
手外伤患者不能过热和穿紧身衣。注意保护无知觉的手以防再度损伤。经纤维软骨形式愈合的关节软骨弹性差。韧带损伤、疤痕、挛缩均限制手关节活动。伴随韧带缩短，损伤的手不能长时间制动。
七、疤痕及瘢痕治疗
疤痕是伤口愈合的结果，伤口疤痕生理功能是动态而非静态的，损伤或术后第3天成纤维细胞开始合成胶原，头4周胶原持续快速合成并保持活跃的新陈代谢。早期滑动运动改变疤痕构造，并使早期随机形成的纤维重新编织类似损伤前的组织，这一过程称疤痕重建。经过仔细制定的治疗方案能加速疤痕重建过程。常见的治疗方法有：
1、压力 能减少疤痕随机构造及增生的肥厚性疤痕， Jobst压力衣所提供压力能增加治疗效果，有效的减少疤痕形成。每次压力应用的持续时间最多24h，烧伤所致肥厚疤痕，压力应用将持续6月~1年。
2、按摩 疤痕区域涂抹羊毛脂浓稠软膏后，轻柔稳定的压力按摩能快速软化疤痕组织，随后立即进行主动肌腱活动软化疤痕。振动对疤痕产生与按摩同样效果，小剂量低强度振动作用后，进行主动抗阻练习、石蜡浸泡、热敷等，热疗之后对疤痕组织进行牵伸。
3、关节主动运动和电刺激 ROM主动运动提供内在牵引能对抗疤痕阻力，但是不能过分强调这种作用，如果患者因疤痕粘连或弱的肌力不能完成主动活动，使用电刺激增加运动，患者在家中应用数小时FES，能增加ROM及肌腱移动。许多理疗师使用高电压脉冲及直流电治疗，增加活动范围，促进疤痕重建；在损伤后头几个月使用超声治疗效果会更佳。
手部瘢痕的治疗较难，具体方法如下：
1、药物：可用秋水仙碱，但效果不恒定，且毒性较大。
2、应力作用：主要作用使胶原纤维重新规则排列。应力作用在理论上可降低氧含量和血管生成，因而延缓胶原的合成。施加应力的方法有①加压技术：如戴弹性压力手套；局部用弹性敷料包扎。②支具低压力、长时间持久地伸展瘢痕。③局部用电按摩器进行颤摩。④用深部摩擦法进行按摩。⑤被动和主动的ROM训练。
3、热疗：在施加应力或进行功能活动前应用热疗效果更好。①石蜡疗法、热湿敷、泥疗等。②超声深部治疗，超声震荡效应能松散胶原纤维。
4、功能训练：一方面增强局部的力量、耐力和ROM，另一方面经常活动可防止瘢痕对局部的限制作用。
八、手部美容及心理问题
手与脸一样，经常裸露于外部，是被人看见的部位。尽管伤残手的功能良好，如果外形丑陋，患者（特别是女性和年轻患者）也可能将手藏在口袋中，不愿让人看见，没有发挥手功能作用。因此治疗组成员应重视患者潜在的心理问题，尽最大努力治疗患者心理问题。
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